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工伤范围

     工伤是指职工在工作过程中因工作原因受到 事故伤害或者患职业病。根据《工伤保险条例》第十 四条的规定,职工有下列情形之一的,应当认定为工伤:

    (一)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;

    (二) 工作时间前后在工作场所内, 从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到 事故伤害的;

    (三)在工作时间和工作场所内,因履行工作职 责受 到暴 力 等意外伤害的;

    (四)患职业病的;

    (五)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落 不明的;

    (六)在上下班途中,受到非本人 主要责任的交通事故 或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;

    (七)法律、行 政法 规规定应当认定为工伤的其他情形。

同时,根据本条 例第十五条的规定,职工 有下 列情形之一 的,视同工伤:

    (一)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救 无 效死亡的;

    (二)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害 的;

    (三)职工 原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤 残军人证,到用 人单位后旧伤复发的。

工伤情形

     根据《工伤保险条例》第十六条规定职工符合本条例第十四条、第十五条的规定,但是有下列情形之一的,不得认定为工伤或者 视同工伤:

(一)故意犯罪的;  (二)醉酒或者吸毒的;  (三)自残或者 自杀的。

工伤认定

    根据《工伤保险条例》第 十八条的有关规定,提出工伤认定申请应当提交下列材料:

    (一)工伤 认定申请表;  

    (二)与用人单位存 在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;  

    (三)医疗诊断证明或者职业病 诊断证明书(或者职业 病诊断鉴 定书)。 工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程 度等基本情况。 工伤认定申 请人提供材料不完整 的,社 会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后,社会保险行政部门应当受理。

根据《工伤保险条例》第二十条的规定社会保险 行政部门应当自受理工伤 认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定, 并书面通知申请工伤认定的职工或者其近 亲属和该职工所在单位。

社会保 险行政部门对受理的事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请,应当在15日内作出工伤认定的决 定。 作出工 伤认定决定需要以司 法机关或者有关行政主 管部门的结  论为依据的,在 司法机关或者有关行政主管部门尚未作出结论期间,作出工伤认 定决定 的时限中止。

申请流程

提交材料:

1、 门急诊病历 和住院病历

2、 门急诊病历和住院发票(附有医院盖章)

3、 费用清单明细(加盖医院印章)

4、 出院记录(小结)

5、 工伤认定 书原件

6、 工伤职工身份证复印件

7、 单位对公账户

温馨提示:

1、 若工伤职工有商业保险需要二次报销或其他用途的,请自己做 好发票、清单、出院记录等材料复印件备份

2、 工伤认定书、发票、病历、出院记录、身份证及医 保卡上 的名字必须一致

工伤保险结算流程:

(1) 经社会 保险 科确认工伤 的参保职工携带已确认的资料、伤残等级鉴定书、伤残待遇审批表

(2) 到区 医保处医药管理科等级、建档

(3) 发生相关费用、凭工伤医疗费、病历、费用明细清单及相关资料

(4) 区医保处审核,复核该 单位缴费情 况

(5) 结算窗口按规定根据审核结果报销

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